Giriş
Problem çözme metotları eskilerden beridir kullanılmaktadır. Endüstriyel devrimler, daha komplike problemlerin ortaya çıkmasına neden olmuştur. Bu nedenle de problem çözmede daha bilimsel yöntemler araştırılmaya başlanmıştır. Daha etkin problem çözebilmek için bazı firmalar standartlaştırılmış yöntemler geliştirmiştir. Bu yöntemlerde grup çalışmasına önem vermişlerdir.
Firmalar bütçelerinin %80’ini problem çözmeye ayırdıklarını öğrendiklerinde genellikle şaşırırlar. Aslında bunlara problem çözme değil ”yangın söndürme” diyebiliriz. Çünkü geçici olarak alınan aksiyonlar, çözülen problemler yangın söndürmedir. Gerçekten kök sebebe yönelik yapılan çalışmalar uzun vadede kalıcı çözümler üretir.
Herkesin bildiği gibi önleyici faaliyetler, düzeltici faaliyetlerden çok daha önemlidir. Fakat komplike problemleri çözmek çok da basit değildir. İyi bir planlama ve önleyici faaliyetlere yatırım yaparak yangın söndürmektense kalıcı çözümler üretebiliriz [1].
Tarihçe
Sürekli Ford tarafından bulunduğu düşünülse de 8D başlangıçta Birleşik Devletler Savunma Bakanlığı tarafından 1974 yılında standart olarak ortaya çıkmıştır. Bu standarda ”MIL-STD 1520 Uygun Olmayan Malzeme için Düzeltici İşlem ve İmha Sistemi” adı verilmiştir. Standart resmi olarak 1995 yılında resmi olarak kaldırılmıştır ancak 8D methodolojisi Ford tarafından otomotiv endüstrisinde yaygınlaştırılmıştır [2].
Ford Motor Company’de geliştirilen 8D, 1987’de ilk olarak ”Takım Odaklı Problem Çözme” (TOPS- Team Oriented Problem Solving) olarak tanıtılmıştır. Sistemin odağı takım çalışmasıydı. Hem üretim organizasyonundan hem de tasarım mühendislerinden oluşan birçok bölümün/departmanın bir araya gelerek problemlere takım olarak çözüm üretmek istemişlerdir.
8D problem çözme yöntemi Dr. Deming Planla-Yap-Kontrol Et-Harekete Geç (PDCA/Plan-Do-Check-Act) ve Kepner Tregeo ”Problem Çözme Karar Verme” (PSDM- Problem Solving Decision Making) sürecinden ortaya çıkmıştır. Bu üç yöntemin ortak noktası da problemlere çözüm aramaktan önce problemin kök sebebinin araştırılmasının önemli olmasıdır.
Ford’un 8D yöntemi, sürekli tekrarlayan kronik sorunları çözmede en etkili yöntemlerdendir. Bu yöntem, bir kalite sistemi oluşturmak ya da herhangi bir kalite sisteminin yerine geçmek için tasarlanmamıştı. 8D problem çözme yöntemi, kök sebebi çözmeye odaklanır ve problemin daha ilk seferde ortaya çıkmasına neden olan yönetim sisteminin zayıflıklarını keşfetmeye çalışır. Çünkü gerçek fayda, yönetim kararlarının sorunun nasıl oluşmasına izin verdiğini değiştirmek ile olur [1].
8 Disiplin
8D, problemleri 8 adımda çözmeye yarayan bir problem çözme yöntemidir. 8D yöntemi;
- Problemin oluşmasında katkısı olan tüm faktörleri tanımlar.
- Probleme neden olan sistemik faktörleri ortadan kaldırır.
- Takımın sonuca erkenden atlamasını önler. Detaylı olarak araştırmayı sağlar.
- Problemin bir daha ortaya çıkmasını engeller.
Bu 8 adım aşağıdaki gibidir;
1D: Takım Oluşumu
2D: Problemin Tanımı
3D: Geçici Önleme Faaliyetleri
4D: Kök Nedeni Tanımlama
5D: Kalıcı Düzeltici Faaliyetlerin Geliştirilmesi
6D: Kalıcı Düzeltici Faaliyetlerin Uygulanması
7D: Yinelemeleri Önleme
8D: Takımın Tebrik Edilmesi [3].
8D’ye Başlamadan Önce
8D çözüm yöntemini kullanmadan önce hazırlık yapılmalıdır. Bu hazırlık aşamasında belirli araştırmalar yapıp sorular üzerinde durulması gerekmektedir. Problemi derinden anlamalı ve çözüm aramada 8D yönteminin uygun olup olmadığını sorgulamalıyız. Problemi tanımlayıp sormamız gereken sorular;
- Yeni bir problem mi? Kronik bir problem mi?
- Daha önce meydana geldi mi?
- Problemin tarihi nedir?
- Daha önceden nasıl çözülmüş?
- Daha önce belirlediğimiz çözümler neden problemi gidermede etkili olmadı?
- Hangi problem çözme yöntemi kullanılmıştır?
- Problem 8D gerektiriyor mu? Eğer gerekiyorsa neden?
8D gerekli ise 8 adım uygulanır.
1D: Takımın Oluşturulması
Takımın oluşturulması 8D’nin en önemli adımlarından birisidir. Çünkü daha önce de bahsetmiş olduğumuz gibi 8D çalışmasında en önemli nokta grup çalışması olmasıdır. Bir grup çalışmasında da problem ile ilişkili ve birçok departmandan mühendis, operatör bulundurulmalıdır. Grup çalışmasında yapılacak olan ‘’beyin fırtınası’’ çalışanlara farklı bakış açısı kazandırır ve problemin çözümünü kolaylaştırır.
8D takımları problemler ile ilişkili 4 ila 8 kişiden oluşmalıdır. Bu 4 ila 8 kişi farklı departmanlardan gelerek problemi çözmek için bir arada bulunurlar. Grupta olması gerekenler;
Şampiyon: Takımda yer almayan fakat takımı denetleme görevindedir, genellik üst yöneticilerden oluşur.
Lider: 8D’yi koordine eden ve çalışmayı düzenleyen, takım üyelerinin problemi çözmek için gerekli aksiyonları alıp almadığını denetleyen kişidir. Genellikle üretim müdürleri, kalite mühendisleri lider olarak seçilir. 8D’yi kapatabilen kişidir.
8D Uzmanı: 8 adımı çok iyi bilen kişidir. Problem çözmede kullanılması gereken kalite araçlarını takıma anlatır ve bu araçların doğru kullanılıp kullanılmadığını denetler. Genellikle kalite mühendisleri seçilir.
Konu Uzmanı: Problemin oluştuğu prosesten sorumlu mühendis ya da usta bu göreve seçilebilir. Genellikle proses ile ilgili en fazla tecrübesi olan kişidir.
8D çalışmasının yürütülmesinde anahtar faktör liderdir. Liderin belli başlı görevleri şöyledir;
• Lider, takımı oluşturmalı ve her kişinin 8D çalışmasında oynayacağı rolü belirlemelidir.
• Lider, 8D çalışmasının durumunu gözden geçirebilmek için periyodik olarak toplantılar düzenlemelidir ve bu toplantıları raporlamalıdır. Bu rapor, toplantıda alınan önemli kararları içermeli, atanmış olan aksiyonların durumlarını ve kalan aksiyonları kimin, ne zaman, nerede ve nasıl yapacağını içermelidir.
• Problemin kök sebebi anlaşılmaya başlandığında, lider takımdaki arkadaşlarının görevlerini değiştirebilir ve yeni görevler atayabilir.
• Ekip üyeleri ise takım liderine düzenli olarak raporlama yapmalıdır. Alınan aksiyonların etkinliği gözlemlendikten sonra lider 8D’yi kapatabilir. [3]
2D: Problemin Tanımı
Problemi kesin olarak ve detaylı bir şekilde raporladığımız adım 2D adımıdır. Problemi tanımlarken, konuyu hiç bilmeyen birisinin anlayabileceği şekilde tanımlamalıyız. Problemi tanımında;
- Problem ne zaman oluştu?
- Nerede oluştu?
- Neler etkilendi?
- Problem hatta/müşteride ne soruna yol açtı?
gibi soruların cevabı bulunmalıdır. Ayrıca muhakkak sayısal olarak tanım yapmalıyız. Örneğin tolerans harici gelen bir parçanın tolerans aralığı ve bu toleranstan ne kadar saptığını belirterek tanıma eklemeliyiz. Problemin ölçülebilir olması çok önemlidir. Bu nedenle ppm, % gibi sayısal ifadeler kullanmalıyız. Çünkü, düzeltici ve önleyici faaliyetler sonrasında bu değerleri tekrardan tespit ederek aradaki gelişmeyi sayısal olarak saptayabiliriz. Yaptığımız çalışmaların prosesteki iyileştirici etkilerini sayısal olarak ortaya koyabilmek oldukça önemlidir. [2]
3D: Geçici Önleme Faaliyetleri
Geçici önleme faaliyetlerini ‘’yara bandı’’ gibi tanımlayabiliriz. Geçici önleme faaliyetlerinde ilk hedef, problemden etkilenmiş olan müşterinin ya da proseslerin bu problemden dolayı tekrardan aksaklık yaşamasını geçici olarak önlemektir. Geçici önleme faaliyetleri, genellikle kontrol noktaları oluşturularak yapılır. Örneğin, stokta bulunan parçaların bloke edilerek görsel ya da ölçüsel kontrole alınması gibi. Kalite alarmları, kısa denetimler, mevcut prosedürlerin gözden geçirilmesi, proseslerde ilave operatör kullanılması da 3D adımında yapılabilecek geçici önleme faaliyetleridir.
Peki 3D adımı neden gereklidir?
• 8D takımı kök sebebi araştırırken, sahada ya da stokta hasarlı ürün bulunma ihtimali yüksektir. Hasarlı ürünlerin tespit edilmesi ve uzaklaştırılması için kontrol noktaları gerekir.
• Hasarlı ürünlerin müşteriye sevk edilmemesi en önemli hususlardandır. 3D adımı sayesinde müşteriye hatta ve stoklarda bulunan ürünlerin %100 bloke edildiğinin ve hasarsız ürünlerin sevk edileceğinin garantisini verir.
• Eğer hasarlı ürünler müşteriye sevk edilirse, ciddi kalite maliyetlerine, kalite prestijleri kaybına ve müşteri hattının zarar görmesine neden olur. Bu nedenle 3D adımı geçici faaliyetler içerse de çok önemlidir.
3D adımında yaptığımız kontroller ile var olan problemin dışında başka bir problem olup olmadığını da tespit etmeliyiz. Örneğin hasarlı ürünleri bloke edip görsel kontrole aldığımızda, iki farklı hata modu yakalayabiliriz. Bu durumda bu iki hata moduna karşılık aksiyonlar almalıyız.
Bu adımda bloke edilmiş parçalara yapacağımız kontroller daha önceden yaptığımız ve nasıl yapıldığını iyi bildiğimiz kontroller olmalıdır. Ayrıca kontrollerin oluşturacağı ek maliyetler de hesaplanmalıdır. Bu ek maliyetler, kontrole değer maliyetler olmalıdır.
Bu adımda, 8D çalışmasındaki lider ve takım arkadaşların düşeceği en büyük yanılgı ise, geçici önleyici faaliyetin problemin ciddiyetini örtmesidir. Her ne kadar hasarlı ürünlerin müşteriye yansıması önlenmiş olsa da problem ciddiyetini korumalıdır. Geçici önleyici faaliyetler, çözüm ya da düzeltici faaliyet değildir. Eğer kök sebep çözülmezse ve geçici faaliyet ile problem örtülürse, kontroller alışkanlık haline gelerek ürünlerin proses akışına dahil olur. Bu da ek kalite maliyetlerinden başka hiçbir şey değildir. [3]
4D: Kök Nedeni Tanımlama
Kök sebebin tanımlanması 8D çalışmasının özünü oluşturmaktadır. Bu nedenle problemi çözmedeki en zor aşamadır. Eğer, bir problemin kök sebebini bariz olarak görebiliyorsak, bu problemin daha önceden çoktan çözülmüş olması gerekirdi. Bu gibi durumlarda genellikle yanılgıya düşülmektedir. Bir problem olduğunu bildiğimizde genellikle karıştırdığımız iki husus vardır;
1. Sorun olarak görülen nedenler, aslında kök sebepler değil çoğunlukla belirtilerdir.
2. Belirgin belirtilerin çıkmasına neden olan spesifik nedenler kök nedenlerdir ve genellikle sürecin derinliklerine gömülmüş haldelerdir.
Kök sebebin araştırılmasında kullanılabilecek kalite araçları ise aşağıdaki gibidir;
- Pareto analizleri
- 5 neden analizi
- İstatistiksel analizler
- Akış şemaları
- Balık kılçığı
- Denetimler
- FMEA raporları
- Beyin fırtınası
- Hata ağacı analizi
Kök sebebi bulduğumuzda sorular sorarak kök sebebi doğrulamalıyız. Bu doğrulamayı yaparken sorulabilecek en iyi sorulardan birisi; “Tanımlanmış olan kök sebep sorunun ne olduğunu tamamen açıkladığı gibi ne olmadığını da anlaşılır bir şekilde tanımlıyor mu?”. Bu ikisi de sağlanmadığı takdirde kök sebep, aslında belirtiden ibaret olabilir. Bulunan kök sebebin doğrulanması gerekir. [3]
4D adımı temelde iki adımdan oluşur. Birinci adımda ‘’Problem neden oluştu?’’ sorusunun cevabını, ikinci adımda ise “Olayın tespit edilmesine izin vermeden kaçan sistem hangisidir? Hasarlı ürünler kontrollerden nasıl kaçtı?” gibi soruların cevabını bulabilmeliyiz. Çünkü hatanın neden oluştuğunu tespit etmemiz kadar, nasıl kaçtığını da tespit etmemiz önemlidir. Çünkü hatanın mevcut durumda yakalanmamış olması, sistemde bir eksiklik olduğuna işaret eder. [4]
5D: Kalıcı Düzeltici Faaliyetlerin Geliştirilmesi
Kök sebep bulunduğunda hangi düzeltici faaliyetlerin geliştirileceği açık hale gelir. Bir problemin çözümünde alınması gereken aksiyonlar birden fazla da olabilir. Bu durumda hem maliyet açısından hem de problemin çözümü açısından en uygun olan aksiyon seçilir ya da bir den fazla aksiyon birleştirilerek alınır. Eğer alınması gereken aksiyonlar çok açıkça ortada değil ise, kök sebep doğru olarak saptanmamış demektir. Tekrardan 4D adımına geri dönülür ve kök sebep tanımı üzerinde çalışılır.
En iyi çözümü seçme kriterleri ise aşağıdaki gibidir;
- Pratik: 8D ekibi çözümü pratik olarak uygulayabilmelidir.
- Mümkün: Çözümün uygulanması mümkün olmalıdır.
- Uygun maliyetli: En uygun maliyetli aksiyon alınmalıdır.
- Sağlam: Çözüm üretimde uygulandığında başarısız olmamalıdır.
Kalıcı düzeltici faaliyetlerin geçerliliği kesinlikle onaylanmalıdır. Geliştirilen faaliyet ilk önce küçük adetli lotlara uygulanmalıdır. Bunu sebebi ise geliştirmeye çalıştığımız faaliyet ile, öngörülemeyen ya da istenmeyen başka problemleri önlemektir. Küçük adetli lotlarda denemeler yaparak düzeltici faaliyetin uygun olup olmayacağını tespit etmeliyiz.
Kök Sebebin Doğrulanması ve Düzeltici Faaliyetin Geçerliliğinin Onaylanması Arasındaki Farklar
İngilizcede kök sebebinin doğrulanması “verification of the root cause” ve düzeltici faaliyetin geçerliliğinin onaylanması ise “validation of the permanent corrective actions” şeklinde tanımlanır. Özellikle İngilizce kelimeleri belirtmemin sebebi ise, bu iki terimin (verification, validation) birbirine sürekli karıştırılması ve tam olarak anlaşılmamasıdır. Bu nedenle terimlerden “verifikasyon ve validasyon” olarak bahsedeceğim. Aşağıdaki tabloda ise kısaca özetlenmektedir;
Yani bir olayın verifiye edilmesi tahminidir ve bir uygunsuzluğun oluşmasını engelleyebilir. Validasyon ise uygunsuzluk oluştan sonra yapılabilir. Yani bize bir “kanıt” sağlar.
6D: Kalıcı Düzeltici Faaliyetlerin Uygulanması
Kök sebep bulunduktan ve kalıcı düzeltici faaliyetler geliştirildikten sonra 6. Adımda ”eylem planı” oluşturulur. Bu eylem planında bir aksiyonu kimin ve ne zaman yapacağı yer alır. Kök sebebi tamamen ortadan kaldıracak spesifik aksiyonlar atanır.
7D: Yinelemeleri Önleme
Problemin kök sebebini saptamak, geçici ve kalıcı aksiyonlar ile problemi gidermek başlı başına yeterli değildir. Bu problemlerin tekrarlamaması gerekir. 7. adım ”yinelemeleri önleme” sisteme yönelik değişiklikleri kapsamaktadır.
Oluşturulan eylem planlarının hedefe ulaşıp ulaşmadığı kontrol edilir. Eğer ulaştı ise sonuçların kaydolması, ilgili prosedür ya da talimatların güncellenmesi gerekir. Prosedür ve talimatlar güncellendikten sonra gerekli proseslerde talimatların uygulanıp uygulanmadığını saptamak için denetlemeler yapılır. Daha sonra benzer proseslerde de talimatlar bu yönde güncellenir.
Bu adımda talimat ve prosedür dışında FMEA ve kontrol planları da güncellenebilir. Tüm çalışmaların sonunda gerekirse operatörlere eğitim de verilir [3].
8D: Takımın Tebrik Edilmesi
Bir takım, çalışması bittikten sonra başarısı hakkında bilgilendirilmeli ve tebrik edilmelidir. Tebrik edilme, takımdaki çalışma arkadaşların moral ve motivasyonunu yükselterek daha iyi bir şekilde çalışmasını sağlar. Bu nedenle önemlidir.
Ceyda Yeşilay
KBT Metroloji ve Kalite Mühendisliği Çalışma Grubu
Kaynakça
[1]. http://tedco-inc.com/wp-content/themes/weaver/images/TEDCO%20TOPS-8D.pdf Ziyaret tarihi 12.7.2017
[2]. http://www.fideltronik.com.pl/files/sqa/8d_en.pdf Ziyaret tarihi: 15.7.2017
[3]. http://www.brooks.com/my-brooks/suppliers/~/media/Files/Suppliers/Documents/5_Why_Root_Cause_Corrective_Actions.pdf
[4]. Carol Kurtz, CJ Kurtz & Associates LLC, Corrective Action Problem Solving
[5]. http://www.softwaretestingclass.com/difference-between-verification-and-validation/, Ziyaret tarihi, 16.7.2017